Сложный вопрос гепатологии — вирусный гепатит и беременность

Оксана Николаевна Власова, ГУ «Днепропетровская медицинская академия»,

Кафедра гастроэнтерологии и терапии ФПО.

Статья опубликована в журнале «Гастроентерология», № 4 (50), 2013 год.

Информационный ресурс «Издательский дом Заславский» www.mif-ua.com

• астенический синдром (90–93 %), который, как правило, расценивается как особенность течения беременности и не связывается с основным заболеванием;
• синдром диспепсии (40–50 %);
• синдром гепатоспленомегалии (35–40 %);
• повышение уровня АЛТ и билирубина (50–52 %);
• мезенхимально¬воспалительный синдром (32–36 %);
• синдром холестаза (20–25 %).

Однако у части пациенток, несмотря на репликацию вируса, уровень АЛТ сыворотки крови может оставаться стабильно нормальным на протяжении всей беременности.

• угроза прерывания беременности (до 75 %, встречается в 2,5 раза чаще, чем у здоровых беременных);
• плацентарная недостаточность (внутриутробная задержка развития плода, маловодие, хроническая внутриутробная гипоксия плода, отслойка нормально-расположенной плаценты (до 35 %, встречается в 5 раз чаще, чем у здоровых беременных));
• самопроизвольные выкидыши (до 20 %);
• анемия (до 20 %, встречается в 2 раза чаще);
• антифосфолипидный синдром.

Обращает на себя внимание частота самопроизвольных абортов у женщин с вирусным гепатитом В (ВГВ). При легком течении гепатита данный показатель составляет 7,7 %, при среднетяжелом — 34,1 %, при тяжелом — 55,5 % беременных.

• к усилению репликации вируса;
• ухудшению течения АФС, ассоциированного с гепатитом С и В;
• нарастанию патологических изменений с прогрессированием гестационного процесса (преждевременное созревание плаценты, кальциноз, маловодие). В такой клинической ситуации препаратами выбора для лечения АФС у беременных с хроническим гепатитом являются антикоагулянты, которые стабилизируют гемостаз без отрицательного влияния на иммунную систему.

Особое внимание обращает на себя вирусный гепатит Е у женщин во второй половине беременности. В Индии, странах Среднего Востока и Африки он встречается чаще и относится к самоограничивающимся инфекциям, не склонным к переходу в хроническую форму. Характеризуется фекально¬оральным механизмом заражения. У беременных заболевание в 20–25 % может приобретать злокачественное течение по фульминантному типу — с развитием массивного некроза печени, острой печеночной энцефалопатии, острой почечной недостаточности. В 1980–1981 гг. в Алжире было зафиксировано 788 подобных случаев, из них 9 — беременные женщины, смертность среди которых была 100 %. Часто течение гепатита Е приводит к самопроизвольному прерыванию беременности. По данным U. Navaneethan, более половины доношенных детей, рожденных матерями с гепатитом Е, умирают в течение первого месяца жизни [2, 10, 17, 22].

При морфологическом изучении плаценты отмечаются явления плацентита вирусной этиологии. О высокой вероятности внутриутробного инфицирования плода свидетельствует показанное в ряде работ обнаружение HCV RNA в сыворотке крови новорожденных в первые часы после рождения, в том числе с высокой степенью гомологии изоляторов HCV, полученных от матери и ребенка. Обнаруживаемая у детей меньшая, чем у матерей, степень гетерогенности HCV позволяет предположить, что ребенку передается лишь небольшая, обладающая большей контагиозностью, субпопуляция HCV. Высказана гипотеза, что материнские anti–HCV могут предотвращать инфицирование ребенка, снижая количество инфицирующих частиц. Преждевременный разрыв плодного пузыря и длительный безводный промежуток могут увеличить риск интранатального инфицирования, поэтому безводный промежуток должен быть сокращен. Степень риска инфицирования возрастает в 3–5 раз при наличии у матери сопутствующей ВИЧ–инфекции. Нет данных о корреляции риска инфицирования ребенка HCV в зависимости от генотипа, а также от наличия или отсутствия клинико¬лабораторных проявлений хронического гепатита у матери. Но в ряде исследований показана более высокая частота инфицирования ребенка от матерей, страдающих наркоманией, независимо от уровня виремии и наличия/отсутствия ВИЧ¬инфекции.

Роль перинатального распространения вируса и уровень носительства существенно варьируют в различных географических зонах. Так, в странах Юго–Восточной Азии перинатальный путь инфицирования является основным и более 50 % носителей инфицированы уже при рождении [5, 7]. Основным механизмом инфицирования во время родов считают попадание крови матери на поверхностные ссадины, на конъюнктивы плода во время прохождения через родовые пути, заглатывание плодом околоплодных вод, материнско-плодовые инфузии через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов плаценты. Доказана инфекциозность вагинального секрета, амниотической жидкости, аспиратов желудочного содержимого новорожденных, пуповинной крови [10, 18].

Длительность достигнутого иммунитета не установлена; возможно, протективный эффект сохраняется и после того, как концентрация анти–HBs–антител снижается до подпорогового уровня [3, 6, 10, 11, 18]. Таким образом, иммунная память обеспечивает длительную защиту. Однако при сохранении угрозы заражения следует проводить ревакцинацию через 5–7 лет после первого курса. Контроль уровня антител при повторной вакцинации даст нам хорошее представление о продолжительности сохранения адекватного титра антител.

В данное время оценить их безопасность мы не можем, но в некоторых публикациях отмечена высокая частота встречаемости гипотрофии плода. Опубликованные наблюдения применения ламивудина и тенофовира у ВИЧ-инфицированных женщин свидетельствуют о том, что частота врожденных аномалий в рамках популяционной [1, 6, 8, 10, 22].

2. Вирусные хронические заболевания печени и беременность / Т.М. Игнатова, З.Г. Апросина, М.М. Шехтман, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. — 1993. — № 2. — С. 20–24.

3. Игнатова Т.М. Заболевания печени у беременных / Т.М. Игнатова // Медицинский вестник. — 2007. — № 15. — С. 13–18.

4. Игнатова Т.М. Особенности течения HBV¬ и HCV¬инфекции в посттрансплантационном периоде / Т.М. Игнатова // Гепатологический форум. — 2007. — № 1. — Р. 14–18.

5. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С и беременность / Т.М. Игнатова // Клиническая гепатология. — 2009. — № 1. — С. 32–38.

6. Клинические рекомендации AASLD. Хронический гепатит В: обновление данных на 2009 год: Пер. В. Деньгина / Американская ассоциация по изучению болезней печени. — 2010. — 52 с.

7. Кузьмин В.Н. Вирусный гепатит С у беременных: со¬временная проблема акушерства / Кузьмин В.Н. — 2011. — № 6. — С. 82–87.

8. Лопаткина Т.Н. Латентная инфекция, вызванная вирусами гепатита В и С / Т.Н. Лопаткина // Клиническая гепатология. — 2009. — № 2. — С. 3–8.

9. Ребров Б.А. Заболевания печени и беременность / Б.А. Ребров, Е.Б. Комарова // Новости медицины и фармации. — 2011. — С. 18–23.

10. Талли Н.Д. Гастроэнтерология и гепатология / Н.Д. Талли, В.А. Исаков, А. Сигал, М.Д. Уэлтман // Практическая медицина. — 2012. — 565 с.

11. Benjaminov F.S. Liver disease in pregnancy // Am. J. Gastroenteroenterol. — 2004. — 99. — 2479¬88.

12. Brewer G.J. Treatment of Wilson’s disease with zinc. XVII: treatment during pregnancy / G.J. Brewer, V.D. Johnson, R.D. Dick [et al.] // Hepatology. — 2000. — V. 31. — Р. 364–370.

13. EASL International Consensus Conference on hepatitis C // J. Hepatol. — 1999. — V. 30. — P. 956–961.

14. Everson G.T. Liver problems in pregnancy: part 2 — managing pre¬existing and pregnancy–induced liver disease / G.T. Everson // Medscape Womens Helpth. — 1998. — V. 3. — Р. 2.

15. Mother¬to¬child transmission of hepatitis C virus: Evidence for preventable peripartum transmission. / D.M. Gibb, R.L. Goodall, D.T. Dunn et al. // Lancet. — 2000. — V. 356. — Р. 904–907.

16. Guntupalli S.R. Hepatic disease and pregnancy : an overview of diagnosis and management / S.R. Guntupalli, J. Steingrub // Crit. Care Med. — 2005. — 33. — S. 332–9.

17. Management and outcome of pregnancy in autoimmune hepatitis / M.A. Heneghan, S.M. Norris, J.G. O’Grady et al. // Gut . — 2001. — V. 48. — Р. 97–102.

18. Administration of interferon–alpha during pregnancy: effects on fetus / M. Hiratsuka, H. Minakami, S. Koshizuka, I. Sato // J. Perinat. Med. — 2000. — V. 28. — P. 372–376.

19. Transient transmission of hepatitis C virus from mothers to newborns / M. Ketzinel¬Gilad, S.L. Colonder, R. Hadary et al. // Eur. J. Microbiol. Infect. Dis. — 2000. — V. l9. — P. 267–274.

20. Kowdley K.V. Ursodeoxycholic acid therapy in hepatobiliary disease / K.V. Kowdley // Am. J. Med. — 2000. — V. l08. — Р. 481–486.

21. Ursodeoxycholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy: effect on primary bile acids in babies and mothers / G. Mazella, R. Nicola, A. Francesco et al. // Hepatology. — 2001. — V. 33. — P. 504–508.

22. Multicenter review of protease inhibitors in 89 pregnancies / A.B. Morris, S. Cu–Uvin, J.I. Harwell et al. // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. — 2000. — V. 25. — P. 306–311.

23. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta¬analysis ofepidemiological studies / L. Park¬Wyllie, P. Mazzotta, A. Pastuszak et al. // Teratology. — 2000. — V. 62. — P. 385–392.

24. Molecular evolution of HCV genotype 2c persistent infection following mother–to–infant tranmission / M. Rapicetta, C. Argentini, E. Spada et al. // Arch. Virol. — 2000. — V. 145. — P. 965–977.

25. Shiraki K. Perinatal transmission of hepatitis В virus and its prevention / K. Shiraki // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. — V. l5, Suppl. — Ell¬15.

26. Lamivudine in the last 4 weeks of pregnancy to prevent perinatal transmission in highly viremic chronic hepatitis В patients / A.D. Van Nuen, de Man R.A., R.A. Heijtink et al. // J. Hepatol. — 2000. — V. 32. — P. 1040–1041.

Неінвазивна діагностика фіброзу печінки у хворих із неалкогольною жировою хворобою печінки

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) — хронічна дифузна патологія печінки, що пов’язана з інсулінорезистентністю та метаболічними порушеннями, серед яких ожиріння, цукровий діабет 2 типу та дисліпідемія. НАЖХП охоплює простий стеатоз, який має доброякісний перебіг, неалкогольний стеатогепатит, що може прогресувати до цирозу та гепатоцелюлярної карциноми. Морфологічне дослідження печінки залишається золотим стандартом для оцінки ступеня стеатозу, печінкового запалення і фіброзу, однак все більший інтерес останнім часом викликають неінвазивні методи, серед яких оцінка різних індексів, заснованих на сироваткових маркерах.

Роль біомаркерів у діагностиці хронічних запальних захворювань кишечника

Хронічні запальні захворювання кишечника (ХЗЗК), а саме неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хвороба Крона (ХК), привертають увагу як лікарів, так і науковців у всьому світі. Ключові слова: виразковий коліт; хвороба Крона; фекальний кальпротектин; лактоферин; лізоцим; еластаза; мієлопероксидаза; α1-антитрипсин.